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Aborto Recurrente

El aborto recurrente es una de las situaciones médicas de mayor frustración tanto para los pacientes como para el médico.

¿Qué hacer para lograr un próximo embarazo exitoso?

Se cuenta con limitadas intervenciones terapéuticas de eficacia en relación al aborto recurrente pero también se sabe, especialmente en lo mostrado por la “medicina basada en las evidencias”, que, finalmente, la gran mayoría de las parejas logran el hijo esperado.  Ello obliga al médico al incondicional apoyo emocional y al asesoramiento a la pareja.

Definición de Aborto Espontáneo: La Organización Mundial de la Salud, en el año1977 : “Expulsión de un embrión o feto de 500 grs o menos del seno materno” ( aproxima-damente 20-22 semanas = 5 meses,  como mínimo de viabilidad  fetal)

Hay dos conceptos a tener en cuenta:

1) Pérdida gestacional temprana: Embarazo que termina espontáneamente antes de las 10-12 semanas de gestación.  Esta es una situación muy común, se dá en el 15 al 20 % de los embarazos comprobados. Es lo estadísticamente esperable. En el 80 % de los casos, sucederá que será normal el próximo embarazo.
2) Pérdida gestacional recurrente: Es cuando hay 2 o más pérdidas consecutivas. Un 5 % de las parejas tienen 2 pérdidas consecutivas antes de un embarazo normal y un 1 % de las parejas tiene tres pérdidas consecutivas antes del logro de un embarazo normal.

¿A partir de cuántas pérdidas se considera el término “aborto recurrente”?. ¿Dos?, ¿Tres? (tener en cuenta que cada embarazo tiene una probabilidad esperada de pérdida  espontánea de un 15 %)

Clásicamente, se define el  aborto recurrente como la pérdida de 3 o más embarazos dentro del primer y segundo trimestre temprano, o sea hasta las 13-14 semanas. Sin embargo, actualmente se justifica comenzar con los estudios correspondientes cuando ocurre una pérdida consecutiva de 2 embarazos.

Si bien se trata de una patología con múltiples causas, en más del 65 % de las parejas que consultan por este problema no se puede establecer una causa certera del mismo. Es por eso que la mayoría de esas parejas,  en su búsqueda por resolver el problema, recurren a soluciones empíricas o tratamientos alternativos determinados por hipótesis sin sustento científico o por estudios clínicos sin un diseño adecuado.

No existe en Argentina un registro acerca de la prevalencia del aborto recurrente. En países anglosajones la prevalencia está entre el 0,5 y 1 % del total de las embarazadas que han tenido tres abortos espontáneos.

Un 2 % de las embarazas  presenta un segundo aborto consecutivo y eso no las incluye en la definición que dimos de aborto recurrente. Pero el consenso general indica que, dada la carga emocional de la pareja ante un segundo aborto consecutivo, se deba co-menzar con un plan de evaluación y estudios.

Respecto a las causas de un aborto recurrente, hay diferentes porcentajes según la metodología diagnóstica que se utilice, pero, globalmente, se puede decir que: 

En el 79 % de los casos, la causa es “Idiopática” = no identificada.

En el 21 % de los casos la causa es “identificable” = se sabe el porqué.

Las causas identificables se agruparían en:

• Trastornos hormonales, metabólicos o infecciosos.

• Trastornos genéticos (de los padres o del embrión)

• Síndromes inmunológicos.• Malformaciones del útero.

Estas causas serán más o menos importantes según:

• Que hayan habido abortos espontáneos o provocados previos sin ser recurrentes.• Edad de los integrantes de la pareja.• Antecedentes de esterilidad previa.

• Consanguinidad (parentesco muy cercano).

• Etc

Antes de continuar con la descripción de las causales y evaluaciones, digamos que, por estudios estadísticos:

• El riesgo de un nuevo aborto espontáneo luego de dos abortos previos es del 25 al 30 %

• Luego de tres abortos, el riesgo es sólo un poco mayor = 32 %

• El pronóstico actual es favorable, más allá de los resultados de los estudios.

• Aun cuando no se logre identificar causa alguna, el 71 % de las parejas logran luego embarazos normales. Con causa identificada y tratada (si es posible tratar) el 77 % de las parejas logra el objetivo.

1) Trastornos hormonales, metabólicos o infecciosos.

A) Fase lútea inadecuada: Es un problema con la secreción de progesterona por parte del ovario. No hay evidencia que la fase lútea sea causa de aborto ya que un 50 % de las mujeres que hacen fases lúteas inadecuadas a repetición no son abortadoras. Tampoco se vió que reforzando la fase lútea con progesterona como medicamento haya sido beneficioso.

B) Ovarios poliquísticos: Es el desarrollo de pequeños quistes en el ovario que no permiten la ovulación y trae problemas hormonales. Pero no está demostrada  la relación con el aborto si se logró solucionar la poliquistosis.

C) Intolerancia a los hidratos de carbono: Existe demostrada relación entre aborto y diabetes tipo I mal controlada (La diabetes tipo I es la que no se trata con insulina inyectable). Sin embargo no ha podido demostrarse asociación con otros desórdenes de menor severidad del metabolismo de carbohidratos.

D) Disfunción tiroidea. La evidencia actual no ha podido establecer una estricta relación causal entre disfunción tiroidea y aborto recurrente. Pero se ha hallazgo que un 2 % de pacientes francamente hipotiroideas en abortos del segundo trimestre. Dada la alta prevalencia del hipotiroidismo y el bajo costo de su estudio, se considera recomendable estudiar función tiroidea como evaluación de estado de salud previo al embarazo.

E) Infecciones: El factor infeccioso es otra de las causas tradicionales consideradas para aborto recurrente. Si bien numerosos gérmenes como el toxoplasma gondii y los virus de la rubéola, herpes simple, citomegalovirus y coxsackie se han asociado al aborto esporádico, al igual que la lis-teria monicytólgenes a la muerte fetal intauterina, al dia de hoy no existe agente infeccioso comprobado como causa de aborto recurrente. Existen trabajos que han querido vincular la clamidia y el micoplasma endocervicales con aborto recurrente pero con resultados poco concluyentes. Por lo tanto no se recomienda el cultivo endocervical ni estudios de sangre de diagnóstico de gérmenes dentro de la rutina de estudio del aborto recurrente, asi como tampoco el tratamiento empírico con antibióticos. Debe tenerse en cuenta que la presencia de vaginosis bacteriana en el primer trimestre de embarazo se ha reportado como factor de riesgo para aborto tardío o parto pretérmino. No obstante, en base a revisión sistemática de estudios estadísticos, sí se recomienda realizar cultivos de detección y tratamiento de la vaginosis bacteria cuando existe historia de parto pretérmino, pero no como estudio de rutina en casos de aborto recurrente.

2 ) Trastornos genéticos:

A) Aneuploidía embrionaria. Se considera la aneuploidía embrionaria (anomalías de número de cromosomas o de sus estructuras) como una de las principales causas de aborto espontáneo. Estudios genéticos de embriones antes de la implantación en el utero (aproximadamente los primeros 7 dias de embarazo en los que la mujer ni siquiera sospecha estar embarazada) describen, un más del 50 % de los embiones como que son aneuploides y por ello no se implantan y luego se expulsan con la menstruación. El aborto recurrente puede deberse a una consecución de aneuploidías embrionarias aunque, en la medida que aumenta el número de abortos disminuye la posibilidad de una causa embrionaria y se incrementa la posibilidad de una causa materna. Por el contrario, si el cariotipo de un material de aborto demuestra aneuploidía, el pronóstico para un siguiente embarazo es mejor.  Se considera que cuanto más temprano sea un aborto, son mayores las posiblilidades de que éste se deba a una aneuploidía embrionaria. No se encuentra establecido aún si es necesario realizar estudio cromosómico del material de aborto a todas las pacientes con aborto recurrente ya que se trata de un estudio relativamente caro; sólo permitirá aclarar la etiología específica de ese aborto y entonces no se aplica a lo de “recurrente”.

B) Anomalías cromosómicas parenterales. Entre un 2 a 5 % de las parejas con aborto recurrente, uno de los componentes de la pareja presenta lo que se llama “alguna anomalía comosómica estructural balanceada”. De éstas, las más frecuentes son las traslocaciones recíprocas balanceadas o las traslocaciones Robertsonianas. Otra anomalía menos frecuente son las inversiones cromosómicas.   Por este motivo, se recomienda realizar cariotipo de sangre periférica a ambos componentes de la pareja. Las anomalías cromosómicas más observadas en el aborto recurrente son: Traslocaciones balanceadas en un 50 %, traslocaciones robertsonianas, 25 % y mosaicismos cromosómicos sexuales femeninos, 10 %.

3 ) Síndromes inmunológicos.

La hipótesis de relación entre trastornos inmunes y fallas reproductivas es una teoría atractiva que ha sido sostenida durante largos períodos. En los últimos años, con el mayor conocimiento de ciertos trastornos y el advenimiento de nuevas terapéuticas para ellos ha surgido una tendencia al sobrediagnóstico y el consecuente sobretratamiento del factor inmunológico como causa del aborto recurrente. Existe muy poca evidencia científica que permita soportar la hipótesis inmunológica como causal del aborto recurrente con la excepción del síndrome antifosfolipidico y algunas trombofilias que sí hay sido consideradas como causa de aborto a repetición.

A) Anticuerpos antitiroideos: Si bien existen trabajos que han vinculado la presencia de anticuerpos antitiroideos con aborto recurrente, estudios recientes demuestran que la presencia de anticuerpos antitiroideos en pacientes con función normal de la tiroides y con historia de aborto recurrente no afecta el resultado del siguiente embarazo. A su vez, ningún tratamiento contra estos anticuerpos ha probado ser beneficios en la terapéutica del aborto recurrente.

B ) Síndrome antifosfolipídico: Se define como síndrome antifosfolipídico primário la asociación entre:

a) Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos: (Dos tests positivos entre, al menos seis semanas, para lupus anticoagulante y anticuerpos anticardiolipinas, IgG e IgM).

b) Historia de trombosis vascular o de trastornos obstétricos previos tales, como por ej: 

- ) Trés o más abortos antes de las 10 semanas de embarazo. 

- ) Una o más muertes de fetos normales luego de las 12 semanas. 

- ) Uno o más partos pretérminos antes de las 34 semanas por preeclampsia o insuficiencia placentaria.

Los mecanismos por lo que los anticuerpos antifosfoilipídicos producen aborto o muerte fetal involucran una inhibición de la función y diferenciación trofoblática lo cual genera una trombosis vascular uteroplacentaria.

La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos en la población general es del 2 % y un 15 % de las abortadoras recurrentes presenta esta alteración. En general se lo vincula, mayormente, con aquellos abortos tardios  o muertes fetales del segundo trimestre, aunque muchos autores recomiendan su evaluación aún en abortos del primer trimestre. Su detección es significativa ya que la tasa de nacidos vivos en pacientes no tratadas no es mayor de un 10 %.

C ) Factores haloinmunes: la histocompatibilidad es la coincidencia en la pareja de un problema en el cromosoma 6 que produce problemas inmunologicos en el embrión. Se ha sugerido que parejas que presentan un incremento de su histocompatibilidad generarían una respuesta inmune exagerada que derivaría en una mayor tendencia al aborto. Sin embargo esta hipótesis de histoincompatibilidad entre las parejas, hoy no presenta ninguna evidencia científica que la sostenga. Y, por otro lado, tampoco hay ninguna terapéutica  específica y comprobada que al ser aplicada mejora el pronóstico  de un nuevo embarazo.

D) Trombofilias hereditarias: Existen algunos estudios retrospectivos que vincularon la presencia de algunos trastornos de la coagulación que generan trombosis sistémica, tal como la mutación del factor V de Leiden y protrombina, la actividad de la proteina C y otros más, que serían factores de abortos, de muertes  fetales  o de complicaciones obstétricas tardías, todo como consecuencia de un proceso trombótico de la placenta. 

4) Malformaciones uterinas:

A) Anomalías del desarrollo: La prevalencia de las anomalías uterinas reportadas en la población de abortadotas recurrentes varía entre el 1,8 y el 37,6 % lo cual revela una amplia variabilidad de criterios y técnicas de diagnóstico. Un ejemplo de esto es el útero arcuato, una malformación leve cuya asociación con el aborto es controvertida. Las anomalías uterinas tienden a ser causales de abortos tardíos y se diagnostican por estudios de ecografias y radiografías y así se decidirá si vale la pena la corrección quirúrgica.

B) Incompetencia istmicocervical: Es otro factor etiológico habitualmente sobrediagnosticado como causa de aborto del segundo trimestre. Su diagnóstico suele basarse sobre la historia de abortos tardíos precedidos de rotura prematura de membranas con dilatación uterina indolora.Su tratamiento de decidirá de acuerdo a los antecendentes de las pacientes y la evaluación de la necesidad del tratamiento.

C) Miomatosis uterina: La asociación entre miomatosis uterina y aborto recurrente también es controvertida. Se aduce a cambios de irrigación uteroplacentaria pero esto no ha podido ser demostrado. Los diagnosticados como miomas submucosos son los más indicados para ser tratados.

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Síntesis:

Hasta el momento, basándonos en la evidencia científicas actuales, podemos decir que cabrían:

1) Recomendaciones nivel A.

o Solicitar exámenes de anticoagulante lúdico y anticardiolipinas. Ante un resultado positivo y confirmado a las 6 a 8 semanas después (en un nuevo estudio), la paciente debe ser tratada con heparina y bajas dosis de aspirina en su embarazo siguiente.

o La inmunoterapia con leucocitos o inmunoglobulinas endovenosas no son efectivas en la prevención del aborto recurrente.

2) Recomendaciones nivel B:

o La asociación entre fase lutea inadecuada y aborto recurrente es controvertida. El refuerzo de la fase lútea con progesterona micronizada es de eficacia no comprobada.

3) Recomendaciones nivel C:

o Las parejas con aborto recurrente deben ser evaluadas por anomalías cromosómicas.

o Las pacientes con aborto recurrente y presencia de tabique uterino deben ser evaluadas por histeroscopía y se recomienda su resección.

o Cultivos para bacterias o virus, determinación de anticuerpos contra agentes infecciosos, prueba de tolerancia a la glucosa, anticuerpos antitiroideos, antinucleares, test de antígenos leucocitorios paternos, etc, son estudios que no han probado su utilidad y no son recomendados en la evaluación rutinaria del aborto recurrente.

Teniendo en cuenta todas las recomendaciones (basadas en estudios consistentes) se podría plantear el siguiente esquema de estudio según la edad gestacional de las pérdidas de embarazo:

1) Estudio del cariotipo de la pareja.

2) Estudio de la función tiroidea.

3) Estudio del síndrome antifosfolipídico.

4) Considerar o descartar causa anatómica del útero.

5) Realizar estudio cromosómico del material de aborto para confirmar la probable anuploidia embrionária.

6) Estúdio del factor de Leiden si los abortos son tardíos.

Conclusión:

La mejor manera de asesorar a una pareja con aborto recurrente es con los datos aportados por la evidencia científica disponible. Es importante para la pareja sepa y entienda que, incluso cuando la evaluación clínica y de laboratorio no demuestres algo, tienen un 60 – 70 % de posibilidad de lograr un embarazo exitoso en el futuro, aún sin tratamiento alguno.

Por ello no es aconsejable el intentar solucionar la ansiedad de la pareja con estudios y tratamientos innecesarios e injustificados. Lo que sí es necesario es acompañar y asesorar, médica y psicológicamente hablando, teniendo en cuenta el momento emocional de la pareja.