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El Climaterio de la mujer (II)
Patologías asociadas al climaterio
Al referirnos a patologías asociadas al climaterio (como así también cuando en un próximo número de la revista nos refiramos al tratamiento del climaterio) vamos a tener que partir de una pregunta y premisa al mismo tiempo:
El climaterio de la mujer ¿es una enfermedad?
Hay dos enfoques al respecto de la pregunta :
- “Es una endocrinopatía por insuficiencia estrogénica dado por un agotamiento funcional del ovario” por lo cual habría que restituir las hormonas en carencia y así prevenir o aminorar las consecuencias.
- “Es un evento fisiológico de vida” que necesitará tratamientos asociados en quién lo necesite o lo quiera .
Ambos enfoques son válidos porque son reales: si bien es cierto el climaterio es una etapa normal de la vida de la mujer, también es cierto que dado que la expectativa de vida actual para nuestras mujeres es de 70-75 años, ellas vivirán un cuarto de su vida carentes de su hormona más importante con la cual son esencialmente mujeres y cuyo déficit de la misma está más que comprobado como causa de muchas patologías.
La deficiencia de estrógenos en la mujer, - ya sea por el climaterio o por alguna patología del ovario en edades mas tempranas - produce patologías relacionadas con el aparato genitourinario, con los huesos, con el aparato cardiovascular y a disturbios psiconeurológi-
cos. Veamos , resumidamente, cada una de estas patologías.
Patología genitourinaria:
Los trastornos urogenitales son de aparición progresiva, se van instalando con el correr del tiempo luego de la menopausia. El epitelio vaginal y parte del tracto urinario poseen un origen embriológico común y es por ello que la vagina, el trígono vesical y la uretra comparten una gran riqueza de receptores estrogenicos, por lo cual necesitan de estrógenos para mantener su trofismo y vitalidad. Al disminuir los estrógenos se altera la flora vaginal lo que predispone a infecciones vaginales y urinarias. Pero el síntoma más frecuentemente referido por las mujeres posmenopáusicas es la sequedad vaginal que genera dispareumia (dolor coital) y hasta sangrado y sensación de quemazón postcoital y que lleva, incluso, a un rechazo a la relación sexual. La deficiencia de estrógenos produce un adelgazamiento de la mucosa vaginal, a la pérdida de su elasticidad y a su capacidad de trasudación de sustancias lubricantes propias de la respuesta a la estimulación sexual.
En lo que respecta al tracto urinario, la incontinencia urinaria es el síntoma prevalente de la paciente posmenopáusica. Hay dos tipos de incontinencia de orina, los cuales, en un gran número de casos, se dan concomitantemente : 1) La incontinencia de orina de esfuerzo se debe a una falla de los mecanismos de cierre de la uretra en su encuentro con la vejiga; se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina frente a un aumento brusco de la presión intraabdominal (tos, esfuerzos, etc) y que se debe a una relajación y pérdida de elasticidad de las fascias o tejidos del piso de la pelvis cuya injuria comenzó (generalmente) con los partos y se agrava con la falta de estrógenos de la posmenopausia: es lo comúnmente llamados prolapsos genitales. 2) La incontinencia de orina de urgencia se debe a una inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga y se presenta como un fuerte y repentino deseo de orinar, imposible de contener. La causa principal de este tipo de incontinencia en una mujer sana es la insuficiencia de estrógenos que hace que el músculo detrusor pierda su sinergismo y estabilidad funcional ante el estímulo del llenado vesical con orina.
Patología ósea: osteoporosis :
La osteoporosis es la fragilidad del esqueleto caracterizada por la pérdida de masa ósea y deterioro de la micro arquitectura del hueso lo que aumenta el riesgo de fracturas. La osteoporosis primaria es la que se produce a partir de la menopausia causada, en un primer momento, por el déficit de estrógenos y, más avanzada la edad, por un conjunto de factores relacionados con el envejecimiento, como el déficit de vitamina D, la menor absorción del calcio intestinal, el aumento de la hormona paratiroidea, etc. La osteoporosis secundaria es la que se produce por la desmineralización ósea causada por otras patologías en cualquier edad de la mujer. En la posmenopausia, el descenso de los niveles de estradiol plasmático es la causa principal de la pérdida de masa ósea. Esta pérdida se expresa, principalmente, en ciertos sectores de hueso trabecular, tales como en la columna vertebral, en el fémur a nivel de la inserción con la cadera y en el radio distal en su encuentro con la muñeca. La pérdida de masa ósea es producto del aumento del proceso de reabsorción por sobre el de neoformación ósea que es un mecanismo de equilibrio biológico que se da durante toda la vida y que entra en desequilibrio ante la hipoestrogenemia de la posmenopausia. La disminución de la masa ósea se hace más evidente en los primeros cinco años después de la ultima menstruación, pero luego se va acentuando paulatinamente con los años. La evidencia clínica de la osteoporosis está dada por el aumento de la incidencia de fracturas principalmente de los huesos vertebrales, de la cadera y de la muñeca. La osteoporosis es una enfermedad que se instala silenciosamente, paulatinamente, sin síntoma alguno, hasta que se delata con fracturas aun ante mínimos traumatismos.
Para explicar cómo se produce la osteoporosis tenemos que recordar que existen tres tipos de células que conforman el tejido óseo: osteoblastos, osteoclastros y osteocitos. Durante toda la vida hay un interjuego entre estos tres tipos celulares que hacen que la integridad del hueso sea debido a una dinámica continua de reabsorción y de neoformación del mismo lo que asegura un tejido siempre nuevo y eficiente en su función de esqueleto. Con la ayuda de otras muchas sustancias de producción local en el tejido, los osteoclastros reabsorben el tejido “viejo”, los osteoblastos forman nuevo tejido sobre el “crater” del ya reabsorbido, luego se depositan los minerales necesarios sobre el tejido neoformado para así lograr potencia ósea por influjo directo de los osteocitos; de ese juego biológico surge la calidad del hueso. No se sabe aun, con certeza, cuál es el papel que desempeñan los estrógenos en este fenómeno de fisiología ósea, pero no cabe duda de su relación directa con la calidad anatómica y funcional del hueso al no favorecer la acción de los osteoblastos por sobre los osteoclastros y así dar lugar, permanentemente, a hueso nuevo. Esa calidad anatómica y funcional del hueso está dada por la densidad de calcio y minerales que le dan la dureza al mismo y por su microarquitectura, que sería como el “panal” de tejido esponjoso óseo dentro del cual se depositan y acumulan los minerales.
¿Cómo se diagnostica la osteoporosis? Sólo se cuenta con un método radiológico llamadodensitometría. La densitometría mide el grado de impregnación o de densidad de calcio del hueso, pero nada nos informa sobre la condición de la microarquitectura del mismo. Esa densidad cálcica se determina por el porcentaje de calcio y minerales que se detecta por centímetro cuadrado de hueso estudiado sobre la placa radiográfica del estudio. Pero esa variable de densidad tiene importancia según sea la condición clínica de la paciente, es decir, hay grados de importancia según sean sus implicancias clínicas. Luego de numerosos estudios y determinaciones de densidad ósea en los distintos momentos de la vida de los humanos, se concluyó que en una mujer sana, con buena alimentación, el máximo de su densidad ósea se da entre sus 25 y 30 años de vida y que, de allí en más, comienza un proceso de perdida lenta de calidad ósea por pérdida de concentración de calcio y minerales en el tejido. O sea que, a medida que pasan los años, normalmente se va perdiendo calcio de los huesos. Pero ésa pérdida deberá tener un patrón aceptado según sea la edad y condiciones biológicas de la paciente. En la densitometría se calcula con lo que en las ciencias estadísticas se define como el T-score : es el porcentaje de pérdida de una sustancia (en este caso el calcio) en relación a un patrón considerado como normal. La Organización Mundial de la Salud, tratando de consensuar criterios diagnósticos sobre osteoporosis, creó una clasificación en base al T-score. Así nació el concepto de osteopenia y de osteoporosis propiamente dicha: cuando el T-score es hasta –1 (menos uno), se considera como hueso normal; de –1 a –2,5 es osteopenia y más de -2,5 ya es osteoporosis. Por lo tanto hay que considerar que el T-score siempre significa pérdida de densidad cálcica, pero esa pérdida tendrá importancia según sea el momento de la vida de la mujer en que se la está estudiando: no es lo mismo un T-score de -1,9 en una mujer de 50 años que en otra de 62 años. El riego de fractura comienza con un T-score de - 2,5 , que es cuando, de allí en más, se considera osteoporosis. La osteopenia, por lo tanto, es fisiológica ya que representa la perdida normal, esperable del calcio óseo que se irá dando con los años; el médico tratante deberá determinar cuando ésa osteopenia es normal o requiere tratamiento de prevención de la osteoporosis.
Para terminar este tema hay un concepto de suma importancia sobre el mismo: no toda mujer va a desarrollar osteoporosis. Se considera que sólo un 25 % de las climatéricas lo van a hacer. El condicionante más importante para ello es la herencia: sólo tendrán tendencia a desarrollar osteoporosis las que genéticamente estén predispuestas para ello (como todo en medicina: no se enferma quién quiere sino quién puede). Los otros condicionates son la delgadez y la poca masa corporal, la menopausia temprana, las dietas pobres en calcio desde la niñez, el tabaquismo crónico, la poca actividad física, etc.
Patología cardiovascular:
La enfermedad cardiovascular es la causa más común de morbimortalidad en los países europeos y americanos. El infarto del miocardio es el resultado final de una serie de factores genéticos, ambientales, constitucionales y de estilo de vida que actúan en conjunto y progresivamente causando el daño cardíaco. El varón tiene una mayor incidencia de enfermedad cardiaca que la mujer hasta la edad de su menopausia; luego de la menopausia de la mujer, la incidencia de eventos de enfermedad cardíaca se iguala en ambos sexos. Ello es debido al efecto cardioprotector que los estrógenos tienen en la mujer. Está más que demostrado que los estrógenos ejercen una acción directa sobre la integridad y el trofismo del endotelio arterial, especialmente de las arterias coronarias. Por otra parte, después de la menopausia, se observa una alteración negativa de las lipoproteínas plasmáticas con marcada tendencia al aumento del colesterol total, de su fracción LDL y una disminución de la fracción HDL (es decir, tendencia al aumento del colesterol total, con especial aumento de su fracción “mala” y disminución de su fracción “buena” ) Los estrógenos actúan sobre el metabolismo lipídico a nivel hepático catabolizando el colesterol en general, especialmente su fracción LDL. El efecto anticolesterolémico de los estrógenos siempre se ejerce, pero ello no será suficiente si una mujer tiene predisposición a la hipercolesterolemia como para no padecer la enfermedad hiperlipemica en su edad joven. Lo que sí sucederá que esa tendencia se acentuará luego de su menopausia. La fracción LDL del colesterol es la formadora de los ateromas coronarios ( de ahí lo de colesterol malo) mientras que la fracción HDL no tiene esa capacidad. Por otra parte, también está demostrado el efector relajante de los estrógenos sobre el músculo de la arterias coronarias. El aumento de valores en sangre el colesterol LDL y la debilidad trófica del endotelio vascular como efecto directo de la falta de estrógenos, hace que la enfermedad coronaria aumente su incidencia en la mujer luego de su menopausia.
Disturbios psico-neurológicos :
A partir de viejos estudios que se comenzaron a hacer en animales se sabe que el cerebro de la mujer es tremendamente rico en receptores hormonales de estrógenos, lo cual no deja dudas de la necesidad de estrógenos que esas neuronas tienen : la femineidad pasa por los estrógenos y nadie duda de la importancia del cerebro en la expresión de esa femineidad.
El descenso de los niveles de estrógenos circulantes se refleja en múltiples funciones del cerebro los cuales se manifiestan, especialmente, luego de la menopausia. Esa manifestaciones se dan en forma de síntomas sin llegar a ser verdaderas enfermedades, por lo tanto nos referiremos a ellos como “disturbios” y no como “patologías”.
Los síntomas propios de los disturbios psico-neurológicos propios del déficit de estrógenos a nivel cerebral son los vasomotores o sofocos, el humor depresivo expresado como irritabilidad, ansiedad o nerviosismo, disminución de la memoria, fatiga mental, astenia, insomnio y disminución de la libido. Estos síntomas son de aparición temprana y pueden comenzar con las alteraciones del ciclo menstrual propias de la premenopausia.
- Síntomas vasomotores o sofocos: Los sofocos son relatados por las mujeres como la aparición brusca de rubor y calor ascendente en tórax, cuello y cara generalmente asociados a sudoración y taquicardia. Su frecuencia y duración son variables, desde esporádicos a muy seguidos, fugaces o prolongados (minutos), tanto de día como de noche. La importancia de los sofocos radica no sólo en el síntoma mismo sino en la irrupción que éste genera en la vida cotidiana de la mujer impidiendo su habitual desenvolvimiento. El 70 % de las mujeres sintomáticas refiere sofocos dentro de los primeros dos años de la menopausia, el 25 % persiste a los 5 años y el 5 % sigue relatando sofocos aun después de 10 años de menopausia. Hay un aumento súbito de la temperatura de la piel entre 1 y 7 grados que se puede determinar segundos antes del sofoco aunque la sensación del calor la mujer sólo lo experimenta en el tórax y en la cara. El sofoco se debe a una irritabilidad de las neuronas de los centros termosensitivos y termorreguladores del área preoptica del hipotálamo y no tiene ninguna relación con los valores reales de estrógenos. Esto significa que las mujeres no tendrán más o menos sofocos según sea el grado de deficiencia hormonal que tengan: a iguales valores bajos de estrógenos, algunas mujeres experimentan sofocos y otras no. Si bien es cierto la hipoestrogenemia es la principal causa de la aparición de los sofocos, hay otros concomitantes que colaboran para que ello de tal manera que con los años ya no serán los bajos valores de estrógenos los condicionantes de los sofocos sino que ya hay otras circunstancias que perpetúan la inestabilidad funcional de las neuronas termorreguladoras.
- Alteraciones del sueño: Los disturbios del sueño suelen comenzar asociados a los sofocos nocturnos que generan un sueño con múltiples despertares fragmentados. Pero las alteraciones del sueño que comenzara con los sofocos, suelen continuar y acentuarse con los años y significan una incomodidad en el 30-40 % de las mujeres mayores de 65 años de edad. Las primeras alteraciones del sueño debido a los sofocos mejoran con la terapia hormonal de reemplazo, pero con el correr del tiempo la misma terapia ya será ineficaz. Luego esas alteraciones serán debidas al envejecimiento mismo en el que insomnio se relaciona con la pérdida numérica y funcional de las neuronas del marcapaso del sueño y de la reducción nocturna de una hormona llamada melatonina la cual ejerce una acción directa sobre el sueño.
- Alteraciones del humor: No hay relación alguna entre la depresión endógena como enfermedad y el climaterio. Los cambios en el humor que tan comúnmente relatan las mujeres aun desde la premenopausia, son la irritabilidad, la dificultad en la concentración, humor depresivo, ansiedad e insomnio. Las áreas del cerebro relacionadas con las emociones se encuentran situadas, especialmente, en el hipotálamo y en el lóbulo frontal y en ellas se encuentran altas concentraciones de receptores a estrógenos, con lo cual se explican los cambios emocionales propias de la perimenopausia. A ello se suma los cambios psicosociales de la mujer en esta etapa de la vida, la enfermedad, los problemas familiares, la disminución de la autoestima serían también factores que provocan un cierto humor depresivo de las mujeres que transitan la década entre los 50 y 60 años.
- Área cognitiva : El envejecimiento, tanto en el hombre como en la mujer, está asociado a la disminución de las funciones cognitivas; hay controversias respecto a la influencia que la disminución de valores de estrógenos en la posmenopausia pueda tener sobre las funciones cognitivas de la mujer. Hay varios estudios realizados en mujeres jóvenes normales con función menstrual conservada y mujeres que por algún problema ovárico están deficientes de estrógenos. Así se comprobó el mejor rendimiento psicointelectual de la primeras y cómo luego se revierte el cuadro al instituirse una terapia sustitutiva estrogénica en las segundas; pero ello no es fácil de cuantificar como para afirmar resultados valederos cuando hay tanta subjetividad de las pacientes al valorar los resultados. Lo mismo se puede aplicar en las pacientes posmenopáusicas que cumplen tratamientos de sustitución hormonal referidas a otras que no los hacen; muchos autores piensan que más que un efecto directo de los estrógenos sobre las áreas cerebrales ese efecto estaría ejercido por la mejoría que se experimenta sobre la sintomatología vasomotora y emocional al cumplirse con dichos tratamientos.
- Sexualidad y menopausia : La sexualidad humana es un proceso complejo multifactorial donde se entrelazan los factores biológico, fisiológico y psicológico. Además, cobra importancia la historia personal de cada ser y su relación con el mundo que lo rodea. La sexualidad es mucho más amplia que la genitalidad (ejercicio físico de la sexualidad), ésta última es sólo parte de ella. El entorno social y cultural es de vital importancia en este tema y se denota, más que nunca en la vida, en la época del climaterio de los hombres como en el de las mujeres. La sexualidad de una mujer climatérica es de difícil evaluación por las múltiples variables que la influyen: la presencia de una pareja de larga o corta data, problemas relacionales de la pareja, la ausencia del compañero, enfermedades de los conjugues o de familiares, presencia o ausencia de los hijos, etc. En la mujer, la sexualidad tiene su clímax entre los 30 y los 45 años. A partir de esa edad se inicia un lento descenso en relación con el envejecimiento con opiniones encontradas respecto al impacto que la deficiencia progresiva de estrógenos propias de la edad tiene sobre ello. Hay varios estudios realizados durante varios años en gran cantidad de mujeres climatéricas respecto a sentimientos hacia la pareja, respuesta sexual ante el estímulo, frecuencia de relaciones sexuales, libido, sequedad vaginal/dispareumia y problemas relacionados con la “perfomance” del hombre. Se demostró que no hay relación alguna entre valores de estrógenos y edad respecto a las variables anteriores, salvo en lo que se relaciona con las molestias de la sequedad vaginal. Lo que sí se halló es una relación directa sobre sexualidad y estrés, sentimientos hacia el compañero, bienestar general y problemas sexuales del varón.
Por otra parte, nadie desconoce la relación directa existente entre sexualidad y emotividad en la mujer. La fertilidad, la juventud, la belleza física, el vigor y la fuerza son los valores más preciados de las personas en nuestra cultura. Casi todos ellos entran en crisis, se atenúan o se pierden durante el climaterio y se viven como una condena propia de la vejez. Para muchos, además, la belleza y la fertilidad con sinónimos de femineidad. La sexualidad nos acompaña desde que nacemos hasta que nos morimos; nos comportamos como hombres o mujeres desde el momento mismo que nacemos, muy independiente del ejercicio de la genetalidad que se pueda ejercer en cada momento de la vida. Pero ese “ser sexual” que permanentemente somos, se lo experimenta influenciado por diversos estereotipos socioculturales como, por ejemplo, mientras que a una mujer se la puede considerar “vieja” sexualmente, al hombre se lo considera “maduro”. El hombre consigue aprobación social si se liga afectivamente a una mujer más joven que él; si la mujer hace lo mismo es descalificada y casi avergonzada (salvo que sea Moria Casan): ser “señor maduro” y “vieja ridícula” suceden en la misma edad ante acontecimientos sexuales iguales. Todo ello es fruto de un concepto estereotipado que tanto los hombres y más aun las mujeres, tienen sobre el concepto y el sentimiento de ser sexual. Se está convencido que el erotismo debe ser igual siempre, que el cuerpo es “para ser admirado” y éstos y otros muchos prejuicios hacen sobre el sentimiento de pavura al envejecimiento. No cabe duda que la sexualidad de la mujer en el climaterio se siente como alterada cuando ya estaba viniendo perturbada previamente y no lo es por efecto de la menopausia como proceso fisiológico. El deseo sexual está determinado por la corteza cerebral y no por las hormonas ; ni la libido ni el orgasmo dependen del ovario. Lo que sí puede a veces suceder es que la relación de pareja comienza a experimentarse como gastada o deteriorada por los problemas comunes de la vida a lo largo de los años de convivencia y ello tiene una relación directa y crucial sobre el deseo sexual. El ejercicio de la sexualidad es un acto de encuentro, de intimidad de amor, de diálogo de la pareja, la cual sentirá que el encuentro sexual es uno más de los encuentros de vida cotidiano. Si así no es, no es criticable ya que las relaciones interhumanas son siempre complicadas y difíciles; lo importante es darse cuenta que, tal vez lo de la falta de deseo sexual no es un problema de hormonas sino que se ajusta a lo relacional y que se impone una reconsideración de lo mismo por parte de los dos de la pareja.
No se puede negar que durante el climaterio el cuerpo de la mujer cambia en mayor o menor grado según el tipo de vida y de cuidados posibles. La piel se arruga, las mamas se caen, y las acumulaciones grasas se hacen molestas, las canas afean y la vagina se lubrica menos. Pero el deseo sexual permanece y todos debemos tratar que así suceda. Tampoco ningún hombre es igual a los 40 que a los 60 años y ambos, hombres y mujeres deben adaptarse a los cambios : con la aceptabilidad de una nueva realidad de vida y desde alli al intento de búsqueda de nuevas y placenteras sensaciones se debe lograr la plenitutd de la sexualidad, la genitalidad es sólo una expresión más de la sexualidad. No hay mejor formula para la salud mental y física que una plena y gozosa vida sexual, hasta el último momento de la existencia, tanto para un hombre como para una mujer.
Simone de Beauvoir cita un episodio gracioso en que al preguntársele a la princesa de Mitternich a qué edad deja la mujer de ser “atormentada por la carne”, ella respondió: “No lo sé, sólo tengo sesenta y cinco años”.
Y siguiendo con citas de escritores, alguien, en un párrafo de una novela, quién sabe bajo qué inspiración, escribió : “El la miró casi casualmente y dijo..... ella no está mal. Mucha buena música se toca en un viejo violín.”
Vamos a completar estos comentarios sobre el climaterio de la mujer en un próximo número de la revista donde hablaremos sobre el tratamiento del climaterio.
Unidad Obstétrica y Ginecológica (E.O.)