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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)

Sabemos que el HPV se encuentra relacionado con el cáncer del cuello del útero hasta en un 99.7% de los casos y con el de Vulva y Vagina en un 35 - 90%. A partir de 1965, cuando se reconoció al HPV como causante de verrugas genitales cutáneas (comúnmente conocidas como condilomas) y posteriormente en 1976, cuando, Zur Hausen le atribuyó al virus HPV ser el causante de ciertos procesos malignos del tracto genital inferior, la ciencia médica ha volcado gran parte de su potencial hacía la prevención de uno de los cánceres que cobra un alto numero de vidas en el mundo.

El uso sistemático de la citología exo - endocervical (Papanicolau) y la Colposcopía como métodos de detección del cáncer de cuello uterino ha disminuido su incidencia sobre todo en los países desarrollados, pero no se ha logrado la eliminación del factor causal – o sea el virus- , porque estos procedimientos detectan pero no destruyen el virus.

CARACTERÍSTICAS:

Es un virus pequeño, de larga duración, que puede permanecer en el ser humano por muchos años, en forma latente y pasar desapercibido. Es de distribución universal, es decir que, quizá, todo mundo ha estado expuesto en algún momento de su vida a este virus en particular. El sistema inmunológico es el único que puede responder ante su presencia, y depende de su estabilidad para que el virus desarrolle o no la infección en el huésped en cualquiera de sus presentaciones.

INFECCION POR HPV:

El HPV es una infección de transmisión sexual (ETS) y es a través del micro traumatismo de la actividad sexual que el virus penetra en el epitelio de la vulva, la vagina o el cuello uterino. Una vez que ha infectado las células del epitelio se inicia lo que se denomina la “replicación viral” o período de desarrollo y de poder de infección, se localiza luego de un tiempo en la superficie de ese epitelio para poder, en más, iniciar un nuevo ciclo de infección.

En resumen una vez dentro de la célula el HPV puede tomar tres vías a saber:

1. El virus es mantenido intracelularmente sin progresión en su replicación, dando lugar a una infección latente.

2. Conversión de una forma latente a una infectante por replicación viral desarrollando lesiones intraepiteliales denominadas de bajo grado (generalmente de cura espontánea) y acuminadas.

3. Integración con las estructuras del núcleo celular interfiriendo con el desarrollo normal de la célula huésped iniciando el proceso oncológico (cáncer). La célula infectada entra en un proceso de desarrollo anárquico, las lesiones progresan y esto genera los estadios del cáncer propiamente dicho.

TIPOS VIRALES:

Existen más de 100 tipos diferentes de HPV (se los denomina por números) que pueden ser catalogados de bajo y alto riego, según su asociación a eventuales lesiones de neoplasia genital.

De todas maneras, para que los virus de alto riesgo tengan potencial maligno deben asociarse con algunos cofactores no del todo conocidos tales como predisposiciones genéticas propios del paciente, alteraciones inmunológicas, cigarrillo, enfermedades de transmisión sexual previas, etc.

En general los condilomas acuminados genitales a nivel de cuello uterino, vagina o vulva, están asociados con los tipos 6-11 (bajo riesgo), en cambio las lesiones intraepiteliales de bajo o alto grado, si son persistes, están asociadas a los tipos de alto riesgo tales como el 16 – 18 -31- 33 – 35 etc.

HISTORIA NATURAL:

Se considera que luego de 1 año de que el virus se convierte en infectante, un 15 % de los casos continúa con su proceso de degeneración celular, un 45 % no progresa en ese proceso y un 40 % regresiona por destrucción del virus. Todo este proceso está regulado por el sistema inmunológico de la paciente. Luego de tres años de seguimiento se observa que el 80 % de los casos regresiona espontáneamente.

Las formas de transmisión son múltiples y variadas. La más frecuente es el contacto sexual; uno de los factores que más influyen en este aspecto es que el varón es portador asintomático y que por medio de la inspección general es poco probable que se le encuentren alteraciones compatibles con el virus. El porcentaje de riesgo de infección es muy alto si alguno de la pareja es portador de este virus. El uso del condón no garantiza que no se va a adquirir, pero es protector del contacto directo del cuello uterino.

RIESGOS:

El mayor riesgo es para la mujer, ya que es ella quien llega a desarrollar cáncer de cérvix, vagina o vulva. En el hombre también se pueden encontrar cánceres asociados con el HPV en recto o pene. Sin embargo el porcentaje de riesgo es muy bajo comparado con el de la mujer.

También se ha reconocido su relación con cáncer de mucosa anal, oral y laringe.

DIAGNÓSTICO:

Las lesiones se detectan con el examen clínico y ginecológico, la Colposcopia y el Papanicolaou. Tenemos que recordar que el HPV puede asentarse en todo el tracto genital inferior dando lesiones multicéntricas y en ocasiones lesiones acuminadas en vagina y / o vulva fáciles de reconocer por la propia paciente.

El diagnóstico certero se hace a través de la biopsia, esto es la extirpación de un pequeño fragmento de la lesión observada mediante una pinza de biopsia, y su posterior estudio histopatológico, ya que el virus produce alteraciones a nivel del epitelio fácilmente diagnosticadas por el patólogo.

Si el médico lo considera necesario pueden realizarse los análisis específicos de tipificación para HPV que nos va a dar la pauta del tipo de HPV que predomina en el momento, y que pueden ser de alto y bajo riesgo (HPV-DNA.TEST).

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?

Rara vez la paciente llega a sentir alguna molestia, es asintomático. Las mujeres que llegan a sentir alguna alteración por lo general son relacionadas con otros procesos propios del área ginecológica, como inflamaciones pélvicas, infecciones frecuentes, molestias al tener relaciones sexuales y en ocasiones sangrado anormal.

FORMAS DE DETECCIÓN:

·El Papanicolaou o prueba de detección del cáncer, es el más común, sin embargo no es el mejor ya que su índice de falla es muy alto y se requiere que el personal sea entrenado especialmente en la toma de la muestra, el procesamiento y la interpretación o lectura de la misma. Recordemos que este examen tiene más de 50 años en uso y que su objetivo original es la captación por sospecha de la paciente con cáncer en fase temprana.<*p>

·La Colposcopia es de los métodos más efectivos en manos de un colposcopista adecuadamente entrenado. El colposcopio es un microscopio con fuente de luz propia especial con el que se observa directamente el cuello uterino de la paciente y permite tomar muestras del tejido (biopsia) que esté dañado por el virus (displasia o lesión de alto o bajo grado) o que se sospeche que tiene cáncer en las etapas más tempranas, cuando aún el papanicolaou no las detecta (carcinoma in situ de pequeñas dimensiones).

·Biología Molecular – (HPV – DNA). Es un método auxiliar; cuando se ha tomado una biopsia dirigida bajo Colposcopía también puede tomarse la muestra por cepillado cervical y enviarla al laboratorios en un medio de transporte específico. Por técnicas de Hibridización se pueden identificar tanto la infección viral como tipificar el virus y clasificarlo.

RELACIÓN CON EL CÁNCER DE CÉRVIX:

El cáncer de cuello uterino se ha ido documentando desde tiempos remotos de la humanidad pero nunca se había encontrado el agente etiológico o causante del mismo. Ya desde el siglo pasado se hicieron muchos estudios sobre hongos, trichomonas, monilias y diversos agentes patógenos incluyendo el virus del herpes pero ninguno llenaba los requisitos de oncogénesis (productor de cáncer) hasta que se dio con el virus del papiloma humano (HPV).

En resumen podemos concluir que el cáncer de cuello, es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y es una enfermedad, como todo cáncer, por degeneración de la evolución normal de la célula. En el 98% de los casos de cáncer cervicouterino se ha encontrado la presencia de la estructura viral del HPV.

¿QUÉ ES UNA DISPLASIA?

Es la alteración que antecede al cáncer. En el cérvix, o cuello del útero, primero el tejido se empieza a degenerar por la alteración de la arquitectura de cada una de las células y éstas, al estar dañadas, obviamente se constituyen alteradas, es decir displásicas o con lesión. Cuando una célula es dañada por el virus el núcleo de la misma aumenta su tamaño, sus funciones cambian y su código genético se altera dando lugar a una reproducción de células afectadas que conforman un tejido llamado epitelio displásico, también alterado, el cual no cumple la función de protección, lubricación y defensa del órgano que recubre formándose así una displasia que puede degenerar en un cáncer.

TRATAMIENTO:

Ya dijimos que en tanto no exista un antiviral específico o una vacuna que inmunológicamente inactive el virus, no podremos hablar de curación, de allí que cualquier tratamiento actual a lo que tiende es a la erradicación de las lesiones visibles.

En el caso de lesiones planas de bajo riesgo del cuello uterino no existe una conducta clara y definitiva. Hay quienes opinan que no deben ser tratadas sino que la paciente debe controlarse periódicamente y hay quienes opinan que debe tratarse la lesión.

No existe un tratamiento específico antiviral para el HPV, el papel del médico es tratar todas las lesiones detectables con el objeto de ayudar al sistema inmune del paciente a luchar contra el virus y prevenir su transmisión.

I. Métodos Químicos (En general de utilidad para los condilomas externos exofíticos de ambos sexos)

· Podofilina (Podofilox 0.5% solución o gel)

· 5 – Fluoracilo (5 – Fu)

· Acido tricloroacético al 85%

II. Métodos Físicos

· Electrocauterio / electrodiatermia

· Crioterapia (CO2 - NO2)

· Radiofrecuencia (Radiocirugía), utilizando técnicas LEEP

· Láserterapia (carbón dioxide laser) LEEP (Loop Electrosurgical Escisión Procedure)

III. Inmunoterapia

· Interferones (Intralesional): citoquinas, con su acción antiproliferativa y antiviral

· Inductores de las citoquinas (imiquimod), activa la función inmune. Imiquimod crema al 5% para aplicar 3 veces por semana durante varias semanas. Debe removerse una vez aplicado a las 6 horas, utilizando agua y jabón.

· Retinoides

· Levamizol

· Interleuquinas

El manejo general se lleva a acabo a nivel ambulatoria

IV. Métodos quirúrgicos

· Conización en frío (resección parcial del cuello uterino)

· Traquelectomía (resección total del cuello uterino)

· Histerectomía ( extracción total del utero)

Los procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico, la edad, el deseo o no de fertilidad, fácil o imposible seguimiento de la paciente, etc

CRIOTERAPIA:

La Crioterapia o criocirugía para el tratamiento de lesiones de bajo riesgo fue introducida por Crisp y colaboradores en 1987. Fue el primer procedimiento para tratar a estas lesiones en forma ambulatoria sin el uso de la anestesia.

Los críodos destruyen los tejidos a causa de la expansión relacionada con el congelamiento del agua intra y extracelular, dañando a la membrana y superficie celular y al virus huésped.. Muchos estudios y revisiones han mostrado desde entonces tasas de curación del 27% al 96% dependiendo del grado de compromiso intraepitelial.

En las lesiones de HPV de bajo riesgo, los resultados han sido muy satisfactorios. La mayoría de los estudios realizados observan una tasa de curación del 80% al 90%, con resultados a largo plazo que muestran a la criocirugía como un tratamiento efectivo y sin complicaciones secundarias.

VACUNA CONTRA EL HPV:

La infección por virus del Papiloma Humano (HPV), (especialmente de los tipos 16 y 18) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cérvicouterino . El hecho de que este cáncer este fuertemente asociado con un origen viral inspiro la idea del desarrollo de una vacuna contra el HPV que permita, mediante la prevención de la infección por HPV, controlar el desarrollo futuro cáncer.

En vista de que la inoculación de cualquier tipo de HPV conlleva el riesgo de infección por ese hecho mismo y después de varios años de investigación en genética molecular, se justificó la producción de partículas similares al virus (virus – like particles, VLP) no oncogénicas y así se inicio la historia del tratamiento preventivo por vacunación contra el cáncer.

Actualmente contamos con la vacuna profiláctica la cual ha pasado por las tres fases de investigación y utilizando un buen numero de casuísticas con resultados sorprendentes de una eficacia del 100% (estudios preliminares).

Los esquemas provistos corresponden a 3 dosis en un periodo de 6 meses, generando anticuerpos bloqueadores que protegen ante la infección del virus. Los efectos epidemiológicos están bien fundamentados en el uso en niñas aun no expuestas a la posibilidad de infección con las relaciones sexuales. Sien embrago existen estudios de puente inmunológico que colocan hoy en día el uso de las vacunas profilácticas en mujeres con vida sexual.

CONCLUSIONES:

1. El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente, del cáncer cervical y de sus lesiones precursoras, así como de otros cánceres del tracto genital inferior (vulva, periné).

2. La infección por HPV es primordialmente una enfermedad de transmisión sexual y es la ETS más prevalente en personas sexualmente activas. La mayor parte de las infecciones por HPV son de bajo grado, se resuelven de forma espontánea y sin consecuencias.

3. La presencia del HPV, aunque sea de alto riesgo oncogénico, no supone necesariamente un proceso de transformación neoplásica. Deben tener lugar una serie de eventos biológicos asociados y de la persistencia de la infección como para que se desarrollen lesiones intraepiteliales de alto grado y de cáncer de cuello.

4. Otros co-factores (genéticos, inmunodepresión), tabaco, avitaminosis, etc, interaccionan con el HPV y modulan el riesgo de progresión.

5. Las mujeres inmunodeprimidas por infección HIV u otros tratamientos inmunosupresores, tienen un riesgo mas elevado de desarrollar una infección por HPV, tanto clínica como subclínica y de que las lesiones sean más extensas y evolucionen más rápidamente.

6. Hay técnicas exactas para tipificar el HPV siempre y cuando se realicen en un laboratorio “experto”. Sin embargo como pruebas de rutina, son poco asequibles y tienen un costo elevado.

7. El informe citológico (Papanicolaou) es el método indicado para la detección precoz de la infección.

8. Tanto la citología como la prueba de detección de HPV identifican un exceso de mujeres que en realidad no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarán espontáneamente (infecciones latentes).

9. La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y cáncer en mujeres con un resultado anormal del Pap.

10. La citología (Pap) es una técnica de detección del cáncer cervical, no de diagnóstico. Para mejorar su sensibilidad se debe complementar con la colposcopia y biopsia.

11. El tratamiento de los condilomas iniciales, pequeños y poco extensos responden bien a los tratamientos locales..

¿CÓMO SE VALORA LA EFICACIA DE UNA PRUEBA?

La eficacia de una prueba se valora a través de su fiabilidad y exactitud para predecir una enfermedad. La capacidad para predecir una enfermedad depende de dos características básicas: la sensibilidad y la especificidad.

• La fiabilidad es el grado en que determinaciones repetidas arrojan un mismo resultado y son reproducibles en condiciones distintas.

• La sensibilidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas afectas de la enfermedad en cuestión, en este caso precáncer o cáncer. A mayor sensibilidad, tanto menor será el número de mujeres enfermas de precáncer o cáncer identificadas como sanas por error (resultado negativo falso).

• La especificidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas que no están enfermas de precáncer o cáncer. A mayor especificidad, tanto menor será el número de mujeres con úteros sanos identificadas como enfermas de precáncer o cáncer por error (resultado positivo falso).

Una prueba de detección ideal tendrá una gran sensibilidad y una gran especificidad a la vez.

En la actualidad no se dispone de una prueba con estas características para la detección del precáncer ni del cáncer cervicouterino. El peligro de la baja sensibilidad es que algunas mujeres enfermas no serán detectadas como tales; el peligro de la poca especificidad es que a algunas mujeres sanas se les efectuará diagnósticos o tratamientos adicionales innecesarios.

Es posible que las mujeres deseen conocer asimismo cuál es la probabilidad de que estén realmente enfermas cuando la prueba de detección ha dado un resultado positivo. Este es el valor diagnóstico de un resultado positivo (VDP) de la prueba. El valor diagnóstico de un resultado negativo (VDN) es la probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba ha arrojado un resultado negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad que, por lo general, son características intrínsecas de la prueba, el VDP y el VDN dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población.