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INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO

Por Dra. Agustina Segura

La incontinencia urinaria en la mujer se define como el malestar provocado por cual-quier pérdida involuntaria de orina y que lleva a la paciente a consultar al médico. Este síndrome, muy frecuente y que perjudica de manera notable la calidad de vida de las mujeres que lo padecen, es habitualmente poco diagnosticado y escasamente tratado. Se estima que del 15-30% de todas la mujeres mayores de 60 años, padecen de inconti-nencia de orina aunque se la puede padecer a edades más tempranas según sea el tipo de incontinencia urinaria.

Hay varias maneras clínicas de presentarse la incontinencia urinaria, aunque las más comunes son dos:

- Incontinencia de orina de esfuerzo, que es la pérdida involuntaria cuando se hace un esfuerzo.

- Incontinencia de orina de urgencia o de apremio que es la pérdida involuntaria de orina cuando se siente necesidad de orinar y no se puede contener hasta llegar al baño. Este tipo de incontinencia acompaña a otros problemas de salud los cuales no abordaremos ahora.

¿Qué es la incontinencia urinaria de esfuerzo?

La incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina durante activi-dades tales como toser, estornudar, levantar objetos pesados, reírse o haciendo ejercicios físicos. Afecta al 15 – 20 % de las mujeres en algún momento de sus vidas, les afecta la calidad de vida de variadas formas limitando y condicionando sus relacio-nes sociales y personales de la vida diaria y (cosa importante) muchas de ellas no saben que existen opciones de tratamiento simples y efectiva.

Para interpretar la problemática de la incontinencia de orina de esfuerzo, comencemos haciendo la siguiente pregunta:

¿Cómo funciona normalmente la vejiga?

La posibilidad de almacenar y luego vaciar la vejiga de orina requiere de una serie compleja de acciones que involucran el cerebro, la vejiga misma, la uretra, de los músculos y nervios del piso de la pelvis. A medida que se produce la orina y se llena la vejiga, el músculo vesical ( el músculo detrusor) se va relajando y se acomoda para almacenar la orina. Cuando la vejiga se ha llenado hasta cierto nivel, se percibe la necesidad de orinar; el cerebro envía una señal al músculo detrusor para que se contraiga y a el esfínter uretral para que se relaje, permitiendo la salida de la orina. La vejiga usualmente debe vaciarse 4-8 veces al día y 1-2 veces por noche. La orina pasa desde la vejiga a través de la uretra hacia el exterior y la vejiga y la uretra están sostenidas por los músculos del piso pélvico. El esfínter vesical es un músculo ubicado alrededor de la abertura de la vejiga quien se comprime para evitar que la orina se escape a través de la uretra.

Cuando cualquiera de este grupo de músculos se debilita, la orina puede pasar (o escaparse) cuando se ejerce presión en la vejiga. La paciente lo nota cuando tose o estornuda, o se ríe o hace ejercicios físicos, o levanta objetos pesados.

Causas de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo:

Es el tipo más común de incontinencia urinaria en las mujeres. Hay ciertos factores que incrementan el riesgo de padecerla:

- Embarazo y parto vaginal.

- Edad: las mujeres mayores son más propensas a sufrir la incontinencia.

- Si tiene prolapso vaginal: sucede cuando la vejiga, la uretra o la pared rectal sobresalen dentro de la vagina por relajación de los músculos y de las fascias suspensores. El parto vaginal es el principal causante de ello y condiciona el desarrollo del prolapso vaginal que se presenta meses o años después del parto.

- Obesidad, tos crónica, levantar objetos pesados con frecuencia y estreñimiento: son factores que pueden causar aumento de la presión intraabdominal y agravar la incontinencia.

- Algunos medicamentos, factores hereditarios, etc.

¿Cómo estudiará y diagnosticará el médico la incontinencia urinaria de esfuerzo?

El médico le preguntará a la paciente sobre las actividades y situaciones que le causan incontinencia y detectará si existen otros problemas relevantes tales como el prolapso vaginal y otros condicionantes. Las mujeres con incontinencia de esfuerzo pueden tener problemas de urgencia miccional o incontinencia fecal o de gases; estos datos no se pueden ocultar como información al médico.

¿Qué estudios se hacen?

- El médico le pedirá a la paciente que tosa mientras la examina con la vejiga confortablemente llena y comprobará el escape involuntario de orina.

- Le pueden pedir que diagrame el “diario miccional” que consiste en un registro de frecuencia (número de micciones) y volumen de las mismas como así también la cantidad diaria de líquido que consume. Y también es importante la cantidad de orina que nota que se le escapa.

- Puede que se solicite un estudio urodinámico. La urodinamia evalúa la capacidad de la vejiga para llenarse y vaciarse, y el mecanismo o causa de la incontinencia.

- La ecografía es útil para determinar cuánta orina queda almacenada sin evacuar después de la micción y, además, puede identificar otros problemas ginecológicos que condicionan la incontinencia.

- Un examen y cultivo de orina detectará si hay infección urinaria.

Todas estas pruebas servirán para diseñar el mejor plan de tratamiento para cada paciente.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

El médico determinará cuáles son las mejores opciones para cada paciente, pero, por lo general, y en casos no muy acentuados, podrá comenzar recomendando lo que se con-sidera como tratamiento conservador:

- Cambios en el estilo de vida en general: se aconsejará tomar suficiente líquido para así orinar 4 a 6 veces al día (usualmente 1,5 – 2 litros) con lo cual se fortalece el tono muscular de la vejiga. Es conveniente mantener el peso en el rango saludable tratando de reducir la severidad de la incontinencia. El evitar las causas del estreñimiento intestinal y el evitar el cigarrillo también ayudan a mejorar el problema.

- Ejercicios del Piso Pélvico: los ejercicios del piso pélvico pueden ser efectivos para mejorar los síntomas de la incontinencia. Hasta un 75 % de las mujeres que los practican con tenacidad refieren mejoría. Como con todo entrenamiento, los beneficios se maximizan si la práctica se hace durante un período de tiempo. El beneficio máximo se nota luego de 3 a 6 meses de práctica regular. Hay terapistas especializadas que supervisan el trabajo mejorando los resultados.

Si hecho los ejercicios y aun persiste el problema, el médico podrá indicar un tratamiento quirúrgico.

El objetivo de la cirugía es corregir o dar soporte a cualquier debilidad de la uretra. Muchos cirujanos preferirán evitar la cirugía hasta que la mujer haya completado sus deseos de paridad dado que los embarazos futuros pueden comprometer el resultado de la cirugía inicial.

Las opciones quirúrgicas

1) Colocación de cinchas (cintas, cabrestillos) que son tiras de material sintético no absorvible. Anterior al año 1993 el tratamiento de la incontinencia de orina de es-fuerzo consistía en una cirugía mayor con incisión abdominal. Actualmente el trata-miento más común implica el uso de una cincha permanente que se coloca por debajo de la uretra media. La cincha funciona proporcionando soporte a la uretra para cuando la paciente realiza los esfuerzos que le producen la incontinencia.

A través de una pequeña incisión vaginal, la cincha puede colocarse de diferentes formas:

- Cinchas Retropúbicas: pasan por debajo de la uretra, corren por detrás del pubis y emergen a través de 2 pequeñas incisiones por encima del hueso púbico.

- Cinchas Transobturatrices: se colocan bajo la uretra media y emergen a través de 2 incisiones en la region inguinocrural.

- Cinchas de una sola incisión pasan por debajo de la uretra y se anclan dentro de los tejidos circundantes, este tipo de cincha ha sido menos estudiada hasta la fecha.

El 80 – 90 % de las mujeres que se someten a cinchas retropúbicas o transobturatrices se curan o mejoran sustancialmente de sus síntomas de incontinencia luego de la cirugía. Las cinchas de incisión única son relativamente nuevas y las tasas de éxito aun son evaluadas. La mayoría de las mujeres se recuperarán de la cirugía al cabo de 2 a 4 semanas. Algunas de ellas refieren continuar con una sensación dolorosa en la ingle por varias semanas y también es usual observar un sangrado vaginal escaso por 7 – 10 días luego de la cirugía.

2) Colposuspensión de Burch.

Por muchos años ésta se consideraba la principal cirugía para el control de la incontinencia de orina de esfuerzo. Puede hacerse a través de una incisión abdominal baja de 10 – 12 cm (tipo incisión para cesarea) o por vía laparoscópica. La cirugía consiste en la aplicación de 4-6 suturas permanentes que suspenderán el tejido vaginal subyacente al cuello vesical a la parte posterior del hueso púbico a fin de dar soporte al cuello vesical y la uretra y restaurar la continencia. La colposuspensión de Burch como operación abdominal tiene una tasa de éxito terapéutico similar a las cinchas retropúbicas en el largo plazo, lo mismo que la vía laparoscópica en manos de ciru-janos expertos.

3) Agentes inyectables

Ciertas sustancias pueden inyectarse en el esfínter uretral para aumentar su tamaño. Estos agentes actúan cerrando u reduciendo el calibre de la uretra. Varias sustancias pueden inyectarse, incluyendo tejido grasa y colágeno previamente preparados para ello. La inyección puede hacerse por vía transcutánea o por vía transuretral y puede hacerse bajo anestesia local. El procedimiento es normalmente rápido. Es común sentir cierta sensación urente o quemante cuando pasa líquido y persiste durante dias luego de la cirugía. Aun cuando se obtienen buenos resultados después de la operación, existe una mayor tasa de fracasos de este procedimiento comparado con los procedimientos de cinchas. A veces las inyecciones necesitan repetirse. Las complicaciones variarán dependiendo del tipo de agente inyectable utilizado.